Online-Coaching für Menschen im Schichtdienst

Gesundheitsfragebogen

VOR DEM COACHING-START

GESUNDHEITSFRAGEBOGEN

Bitte fülle diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus. Er hilft mir, dein Training und deine Ernährung sicher auf deinen Alltag im Schichtdienst abzustimmen.

Gesundheitsfragebogen & Einwilligung

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Größe (cm)

Gewicht (kg)

E-Mail-Adresse

Aktuelles Schichtmodell

Wurde bei dir jemals eine Herz-Kreislauf-Erkrankung festgestellt oder hat dir ein Arzt von intensiver körperlicher Belastung abgeraten?

Nein

Verspürst du bei körperlicher Belastung Schmerzen in der Brust?

Nein

Ist es in den letzten Monaten zu Schwindel, Ohnmacht oder Gleichgewichtsstörungen gekommen?

Nein

Hast du ein diagnostiziertes Knochen- oder Gelenkproblem (z. B. Rücken, Knie, Schulter), das sich durch Training verschlimmern könnte?

Nein

Nimmst du derzeit Medikamente, insbesondere für Blutdruck oder Herz?

Nein

Liegt eine Schwangerschaft vor oder besteht diese Möglichkeit?

Nein

Gibt es einen anderen Grund, warum du an einem angeleiteten Trainingsprogramm derzeit nicht teilnehmen solltest?

Nein

Vorerkrankungen, Operationen, Verletzungen der letzten 5 Jahre

Aktuelle Medikamente

Allergien oder Unverträglichkeiten (relevant für die Ernährungsplanung)

Sonstige Hinweise für den Coach

Mit dem Absenden willige ich ausdrücklich ein, dass Timo Rinnenburger (ALLTAGSKRAFT) die von mir angegebenen Gesundheitsdaten zum Zweck der individuellen Trainings- und Ernährungsplanung verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, z. B. per E-Mail an kontakt@alltagskraft-coaching.de. Weitere Informationen in der Datenschutzerklärung.

Ich bestätige, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe.

ALLTAGSKRAFT by Timo Rinnenburger · kontakt@alltagskraft-coaching.de · Impressum Datenschutz Widerruf

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